第五章泌尿系統

腎炎性水腫：由腎小球濾過率下降導致，多發生從顏面部開始 重者可波及全身

腎病性水腫：由長期啊大量蛋白尿(低蛋白血癥)造成，從下肢部位開始，一般較嚴重

水腫患者應予以少鹽飲食，每天以2~3g為宜。

§水腫患者如何進行皮膚護理?(護理診斷中：有皮膚完整性受損的危險)

答：水腫較重的病人應注意衣著柔軟、寬松。長期臥床者應囑其經常變化體位，防止發生壓瘡;老年體弱者，可協助其翻身或用軟墊支撐受壓部位。協助病人做好全身皮膚的清潔，清洗時勿過分用力，避免損傷皮膚。肌注時，應將水腫皮膚推向一側后進針，拔針后用無菌干棉球按壓穿刺部位，以防進針口滲液而發生感染。嚴重者，避免肌注，可采用靜脈途徑保證藥物準確及時地輸入。

排尿障礙：包括尿頻、尿急、尿痛(護理措施及依據多看 p385)

少尿：每天尿量少于400ml 無尿：每天尿量少于100ml 多尿：每天尿量多于25900ml

夜尿增多——夜間尿量超過白天尿量或夜間尿量多于750ml

腎病綜合征：指各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為臨床表現的一組綜合征。

腎病綜合征最常見的并發癥：——感染

尿液檢查：尿蛋白定性一般為+++～++++，24小時尿蛋白量超過3.5g。尿中可有紅細胞、顆粒管型等

診斷要點：根據大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫等臨床表現，排除繼發性腎病綜合征即可確定診斷，其中蛋白>3.5g/d)、血漿清蛋白<30g/l為診斷的必要條件。

尿路感染：

病因——主要為細菌感染所致，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸桿菌最常見。

感染途徑——90%的致病菌來源于上行感染

膀胱炎：主要表現為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，伴恥骨上不適

慢性腎衰竭：簡稱慢性腎衰，指各種原發性或繼發性慢性腎臟病進行性進展引起腎小球濾過率(CFR)下降或腎功能損害，出現以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現的臨床綜合征。

病因：原發性(我國最常見的病因)和繼發性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質性疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病等。

水、電解質和酸堿平衡失調：可出現水腫或脫水、高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。

第六章 血液系統疾病

人體最主要的造血器官：骨髓

多種惡性血液病的常見體征：淺表淋巴結腫大

血液病病人繼發感染最常見的部位：口腔

臨床血液病診斷和病情觀察最基本的實驗室檢查方法：血象檢查

出血及出血傾向：血小板數目減少及其功能異常、毛細血管脆性或通透性增加、血漿凝血因子缺少以及循環血液中抗凝血物質只能加，均可導致出血或出血傾向。

皮膚出血的預防與護理：1、重點在于避免人為的損傷而導致或加重出血;

2、保持床單位平整網，被褥衣著軟輕;

3、避免肢體的碰撞或外傷;

4、沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚;

5、勤剪指甲，以免抓傷皮膚;

6、高熱病人禁用酒精或溫水拭浴降溫;

7、各項護理操作動作輕柔;

8、盡可能減少注射次數，靜脈穿刺時，應避免用力拍打局部皮膚及揉擦局部，結扎壓脈帶不宜過緊和時間過長;

9、注射或穿刺部位拔針后需適當延長按壓時間，必要時局部加壓包扎;

10、注射或穿刺部位應交替使用，以免局部血腫形成。

顱內出血的配合搶救措施：1、體位：立即去枕平臥，頭偏向一側;

2、保持呼吸道通暢：隨時吸出嘔吐物;

3、吸氧;

4、迅速開通兩條靜脈通道，按醫囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，降低顱內壓，同時進行輸血或成分輸血;

5、停留尿管;

6、觀察并記錄病人的生命體征、意識狀態以及瞳孔、尿量的變化，做好重病交接班。

護理措診斷及措施：

體溫過高：

降溫：高熱病人可給予物理降溫，如冰敷前額及大血管經過的部位(如頸部、腋窩和腹股溝);如有出血傾向病人禁用酒精或溫水拭浴。

貧血的實驗室診斷標準：

男：Hb <120g/L

女：Hb<110g/L

妊娠期婦女(嬰兒、兒童)：Hb<100g/L

貧血的細胞形態分類：大細胞性貧血：巨幼紅細胞性貧血;

正常細胞性貧血：再生障礙性貧血、溶血性貧血;

小細胞低色素性貧血：缺鐵性貧血

貧血最突出的體征：皮膚黏膜蒼白;

骨髓檢查是貧血病因診斷的必要檢查方法。

診斷貧血的重點和難點：查明病因，也是有效治療和預后估計的前提和基礎。

根治貧血的關鍵環節：積極尋找和去除病因。

缺鐵性貧血(IDA) :是體內貯存鐵缺乏，導致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。

成人缺鐵性貧血的最常見和最重要的病因：慢性失血。

口服鐵劑的應用和指導：1、鐵劑不良反應及其預防;

2、避免與牛奶、茶、咖啡同服，避免同時服用抗酸藥(碳酸鈣和硫酸鎂)以及H2受體拮抗劑，可服用Vc、乳酸或稀鹽酸等酸性藥物或食物;

3、口服液體鐵劑時須用吸管，避免牙染黑;

4、服用鐵劑期間，糞便會變黑，做好解釋，消除病人顧慮;

5、強調要按劑量、按療程服藥，定期復查相關實驗室檢查，避免藥物過量而引起中毒或相關病變的發生;

6、鐵劑不可空腹服用。

再生障礙性貧血(AA)：簡稱再障，是由多種原因導致造血干細胞的數量減少、功能障礙所引起的一類貧血，又稱骨髓造血功能衰竭癥。

臨床主要表現：骨髓造血功能低下，進行性貧血感染、出血和全血細胞減少。

治療：雄激素是目前治療非重型(慢性)再障的常用藥，治療后6個月可見藥物治療的效果

護理：口腔感染的預防和肛周皮膚感染的預防P460——熟悉

白血病

主要表現：進行性貧血、持續發熱或反復感染、出血或組織器官的浸潤等

特征：外周血中出血形態各異、為數不等的幼稚細胞

分類：1、急性白血病：骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細胞為主 2、慢性白血病：有慢性粒細胞白血病及慢性淋巴細胞白血病

治療：化療是目前治療最主要的方法，也是造血干細胞移植的基礎

化療時注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈置管，如外周穿刺中心靜脈導管、植入式靜脈輸液港。如果應用外周淺表靜脈，盡量選擇粗直的靜脈。 2、靜脈注射時先用生理鹽水沖洗，確定注射針頭在靜脈內方可注入藥物，推注速度要慢，邊推邊抽回血，確保藥物在血管內，藥物輸注完畢再用生理鹽水10—20ml沖洗后拔針，以減輕藥物對局部血管的刺激。 3、聯合化療時，先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性發皰性藥物

PS：1、急性白血病最常見的癥狀為發熱，主要由繼發性感染導致的

2、慢性白血病最突出的體征是脾大

2、骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診的依據

3、化療的2個階段：1、誘導緩解 2、緩解后治療

4、發皰性化療藥物外滲的緊急處理：1、停滯 2、回抽 3、評估 4、解毒 5、封閉 6、涂抹 7、冷敷

中樞神經系統白血病：由于化學藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病能被有效殺滅，因而引起CNSL，稱為白血病髓外復發的主要根源。

第七章、內分泌與代謝性疾病

1、碘缺乏 是地方性甲狀腺腫最常見的原因。

2、甲狀腺功能亢進癥：簡稱甲亢，指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素(TH)過多而引起的甲狀腺毒癥。

3、甲狀腺毒癥表現——高代謝綜合征：病人常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。

4、甲狀腺危象——主要誘因：①應激狀態，如感染、手術、放射性碘治療等;②嚴重軀體疾病，如心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦卒中、急腹癥或嚴重創傷等;③口服過量甲狀腺激素(TH)制劑;④嚴重精神創傷;⑤手術中過度擠壓甲狀腺。

5、血清游離甲狀腺素(FT4)與游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)是臨床診斷甲亢的首選指標。

6、甲亢的治療主要包括抗甲狀腺藥物、131I及手術治療。

7、甲亢的護理措施——有組織完整性受損的危險——眼部護理：采取保護措施，預防眼睛受到刺激和傷害。外出戴深色眼睛，減少光線、灰塵和異物的侵害。經常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥;睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合者用無菌紗布或眼罩覆蓋雙眼。指導病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛，可用0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松溶液滴眼，以減輕癥狀。睡覺或休息時抬高頭部使眶內液回流減少，減輕球后水腫。

8、潛在并發癥：甲狀腺危象——護理措施

(1)避免誘因：指導病人自我心理調整，避免感染、嚴重精神刺激、創傷等誘發因素。

(2)病情監測：觀察生命體征和神志變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現發熱(體溫>39°)、嚴重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率>140次/分、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應警惕甲狀腺危象發生，立即報告醫師并協助處理

(3)緊急處理配合：立即給氧，及時準確給藥，密切觀察病情變化

(4)對癥處理：高熱者降溫，躁動不安著防止受傷，昏迷者加強皮膚護理，口腔護理，翻身，腹瀉者加強肛周護理。

9、糖尿病：是由遺傳和環境相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。

10、糖尿病分型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。

11、1型糖尿病多在30歲以前的青少年期起病，起病急，癥狀明顯，有自發酮癥傾向，對胰島素敏感。

2型糖尿病多發生在40歲以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病緩慢，部分病人可長期無代謝紊亂癥狀，常在體檢發現高血糖還有代謝綜合征表現和家族史。

12、代謝紊亂癥候群的臨床表現：①多飲、多食、多尿和體重減輕;②皮膚瘙癢;③其他癥狀：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、月經失調、便秘、視力模糊。

13、糖尿病急性并發癥包括：糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態、感染、低血糖。

14、糖尿病大血管病變：主要表現為動脈粥樣硬化。

15、糖尿病診斷標準 表7-4 見書P586.

16、糖尿病治療的五輛馬車：健康教育、飲食治療、運動鍛煉、藥物治療、自我檢測。其中飲食治療是基礎。

17、糖尿病酮癥酸中毒的治療：

(1)補液：輸液室搶救DKA的首要和關鍵措施。通常使用生理鹽水，補液量和速度視失水程度而定。

(2)小計量胰島素治療

(3)糾正電解質及酸堿平衡失調

(4)防治誘因和處理并發癥

18、低血糖的治療：反復發生低血糖或較長時間的低血糖昏迷可引起腦部損傷，一旦確定病人發生低血糖，應盡快補充糖分，解除腦細胞缺糖癥狀。神志清醒者可給與約含15~20g糖的糖水、含糖飲料或餅干、面包等，葡萄糖為佳;15分鐘后測血糖如仍低于3.9mmol/L,再給予含15g糖的食物一份。如病情重，神志不清者，應立即給予靜脈注射50%葡萄糖20mL,15分鐘后測血糖如仍低于3.9mmol/L,繼續給予50%葡萄糖靜脈注射60ml6，或靜脈滴注10%葡萄糖液。昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上但距下次就餐時間在1小時以上者，應進食含淀粉或蛋白質食物，以防再度昏迷。并且應繼續監測血糖24~48小時，同時注意低血糖誘發的心腦血管疾病等。

19、胰島素吸藥順序：先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素，然后混勻。切不可反向操作。

第八章風濕

關節疼痛：是關節受累最常見的首發癥狀

晨僵：早晨起床后自覺病變關節僵硬，如膠黏著樣的感覺，難以達到平時關節活動的范圍，日間長時間靜止不動也可出現此癥狀

意義：晨僵是類風濕關節炎(RA)突出的臨床表現，持續時間多數大于1小時，是觀察本病活動的重要指標。晨僵持續時間與關節炎癥程度呈正比。

護理：鼓勵病人早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關節，而后活動關節。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度

長期服用糖皮質激素的影響：可引起醫源性庫欣綜合征，加重或引起消化性潰瘍、骨質疏松，可誘發精神失常。

系統性紅斑狼瘡(SLE)：

狼瘡小體(蘇木紫小體)是診斷SLE的特征依據。

表現：蝶形紅斑——是最具特征性的皮膚改變，表現為鼻梁或雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。

狼瘡性腎炎——是最常見和嚴重的臨床表現

實驗室檢查：1、抗核抗體譜：出現在SLE的有抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體、抗ENA(可提取核抗原)抗體等;

2、抗Sm抗體是診斷SLE的最具標記性抗體，特異性高。

用藥：糖皮質激素是目前治療重癥自身疾病的首選藥物

皮膚護理：注意個人衛生及皮膚損處局部清潔，不濫用外用藥或化妝品，切記擠壓、抓搔皮疹或皮損部位，預防皮損加重或發生感染;使用溫水洗臉;外出時可戴寬邊帽子，穿長袖衣及長褲以避免日曬。

類風濕關節炎(RA)：是一種以慢性對稱性周偉性多關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性、自身免疫性疾病。

PS：類風濕關節炎實驗室檢查IgM抗體

第九章傳染病

隱性感染：又稱亞臨床感染，指病原體進入人體后，僅引起機體發生特異性免疫應答，病理變化輕微，臨床上無任何癥狀、體征，甚至生化改變，只有通過免疫學檢查才能發現。

顯性感染：又稱臨床感染，指病原體進入人體后，不但引起機體發生免疫應答，而且通過病原體的致病作用或機體的變態反應，使機體發生組織損傷，導致病理改變，出現臨床特有的癥狀、體征。

傳染病：基本特征(p655需詳看)：1、有病原體 2、有傳染性 3、有流行病學特征 4、感染后免疫

流行過程的3個基本條件：1、傳染源 2、傳播途徑 3、易感人群

分類：我國將法定傳染病分為甲、乙、丙三類;甲類包括：鼠疫、霍亂

第十章神經系統疾病

(能夠區別判斷以下四種意識障礙)

1、嗜睡：是意識障礙的早期表現，病人表現為睡眠時間過度延長，但能被喚醒，醒后勉強能回答問題，停止刺激后又繼續入睡

2、昏睡：較嗜睡重的意識障礙，處于沉睡狀態，需較強烈的刺激才能使其覺醒，可作含糊，簡單而不完全的回答，停止刺激后很快入睡。

3、淺昏迷：意識完全喪失，對聲光刺激無反應，對強烈的疼痛刺激可有回避動作和痛苦表情，但不能覺醒;吞咽，咳嗽，角膜反射存在，生命體征無明顯改變

中昏迷：對強刺激的反射，角膜，瞳孔反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征改變

4、深昏迷：外界刺激全無反應，各種反射消失，生命體征明顯改變。

感覺障礙分類：抑制性癥狀、刺激性癥狀

感知覺紊亂的日常護理：保持床單位整潔，干燥，防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激，避免高溫或過冷刺激，用熱水袋應外包毛巾，水溫不宜超過50℃，且每30min查看，更換部位，對感覺過敏的病人盡量避免不必要的刺激

肌力分級：0---肌肉無任何收縮 1---有輕微收縮，但不能產生動作

2---肌肉收縮引起關節活動，但不能抬起

3---肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

4---能抵抗阻力，但未達到正常 5---正常肌力

三叉神經痛的治療要點：迅速有效止痛是關鍵，可通過藥物治療，神經節射頻電凝術治療，封閉治療，手術治療

面神經炎治療：急性期應盡早使用糖皮質激素

面神經炎健康指導：疾病預防指導，疾病知識指導，康復指導(熟悉具體內容P841)

短暫性腦缺血發作：由顱內動脈病變致腦動脈一過性供血不足引起的短暫性，局灶性腦或視網膜功能障礙，表現為供血區神經功能缺失的癥狀和體征。癥狀：一般持續10-15min，多在1小時內恢復，最長不超過24h

護理診斷：有跌倒的危險

安全護理：指導病人發作時臥床休息，枕頭不宜過高，以免影響頭部的血液供應。仰頭或頭部轉動時應緩慢且轉動幅度不宜過大;頻繁發作者避免重體力勞動，沐浴和外出時應有陪伴;進行散步、慢跑等適當的體育鍛煉，以改善心臟功能和腦循環。

腦血栓形成的最常見和基本病因：腦動脈粥樣硬化

腦梗死的臨床特點：1、多見于50歲以上有動脈粥樣硬化，高血壓、高血脂、糖尿病等前驅癥狀 2安靜或休息狀態發病，部分病人發病前有肢體麻木、無力等前驅癥狀或TIA發作 3、起病緩慢，癥狀多在10h或1-2天達高峰 4、以偏癱，失語，偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀為主 5、部分病人可有頭痛，嘔吐，意識障礙等全腦癥狀

腦梗死急性治療：應在發病后6h以內進行早期溶栓使血管再通

腦梗死時軀體活動障礙，甘露醇的用藥護理：

1.選擇較粗大的靜脈給藥，以保證藥液能快速滴入。 2.注意觀察用藥后病人尿量和尿液顏色，記錄24h出入量。 3.定時復查尿常規，血生化和腎功能，觀察有無藥物結晶阻塞腎小管導致血尿，少尿，蛋白尿等急性腎功能衰竭的表現，觀察有無脫水速度過快導致頭痛，嘔吐，意識障礙等低顱壓綜合征的表現，并與高顱壓鑒別。

腦出血的臨床特點(熟悉即可)：1、多見于50以上有高血壓病史者，男多于女，冬季發病率高 2、體力活動或情緒激動時發作，無前驅癥狀 3、起病急，癥狀數分鐘或數小時達到高峰 4 、局灶定位癥狀有失語、肢體癱瘓，全腦癥狀有劇烈頭、噴射性嘔吐，意識障礙 5發病時血壓明顯升高(2、3點可與腦梗死區別)

腦出血的首選檢查方法：頭顱ct

腦出血治療原則：脫水降顱壓，調整血壓，防止繼續出血，減輕血腫所致的繼發損害，促進神經功能恢復，加強護理防治并發癥(具體需了解，p876)

腦疝的搶救措施：立即為病人吸氧并建立靜脈通道、遵醫囑快速靜脈滴注甘露醇或靜脈推注呋塞米，甘露醇應在15-30min內滴完，避免藥物外滲。

診斷癲癇最重要的輔助檢查方法：EEG

癲癇的長期規律服藥：控制發作后必須長期堅持服藥，不可隨意減量或停藥。一般，全面強直-陣攣發作、強直性發作、陣攣性發作完全控制4-5年后，失神發作停止半年后可考慮停藥，且停藥前應有緩慢減量過程，1-1.5年以上無發作者方可停藥。