7月24日，國務院新聞辦舉行“十四五”醫保改革發布會，國家醫保局披露一組關鍵數據：2024年全國醫保參保率穩定在95%左右，參保人數達13.27億人；職工和居民住院費用醫保支付比例分別穩定在80%、70%左右。更受關注的是，今年以來醫保基金監管持續加碼——1-6月追回基金161.3億元，開展49組飛行檢查覆蓋2314家定點醫藥機構，堅決守護群眾“看病錢”“救命錢”。

一、三方面規范行業生態：從企業到機構再到個人，監管無死角

醫保局通過“靶向監管”，推動醫藥行業從“亂象叢生”向“規范有序”轉變：

1、給醫藥企業“立規矩”：信用評價倒逼合規

針對醫藥購銷領域“帶金銷售”（標高價、高返點）等問題，醫保局建立“信用評價制度”：

截至2024年底，各省評定失信企業735家，其產品掛網、集中采購資格受限，醫療機構采購時會收到“失信提示”。

效果顯著：企業經營邏輯從“靠返點沖銷量”轉向“靠質量拼口碑”，藥品耗材價格虛高問題得到遏制。

2、對“兩定機構”（定點醫院、藥店）“強監管”：智能+飛行檢查雙發力

智能監管前置：通過大數據系統實時監測“異常住院”“藥品倒賣”等風險，今年已通過智能監管拒付、追回基金3.3億元，實現“早發現、早預警”。

飛行檢查擴面：今年采用“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔現場、直插基層）方式，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47地市的2314家機構，重點打擊“回流藥”（二次銷售藥品）騙保等行為。

追溯碼“鎖死”漏洞：通過藥品追溯碼采集，讓“回流藥”無處藏身，今年已曝光多起收售回流藥騙保案件，形成震懾。

3、監管“精準到人”：醫務人員實行“駕照式記分”

建立醫保支付資格管理制度：醫務人員若在一家機構被暫停醫保支付資格，全國所有定點機構同步受限，處理信息跨區域共享。

聯動多部門：記分情況通報衛健、藥監部門，形成“一處違規、多處受限”的監管合力，今年已有數千名醫務人員因違規被記分，規范了診療行為。

二、守好“救命錢”：今年已追回基金161億，筑牢三道防線

醫保基金是群眾的“看病錢”，今年1-6月全國檢查33.5萬家定點機構，追回基金161.3億元。為應對騙保手段“隱蔽化、團伙化”，醫保局筑牢三道防線：

 - 強監管：專項整治聚焦高風險主體，飛行檢查全覆蓋，曝光典型案件強化警示；

 - 筑智能防線：大數據模型鎖定“異常開藥”“虛假住院”等行為，智能監管規則向機構開放，助其自查自糾；

 - 建長效機制：推進《醫療保障法》立法，擬出臺《基金監管條例實施細則》，拓寬舉報渠道（舉報有獎），凝聚社會監督合力。

下一步，醫保局將持續加碼監管，協同“三醫”改革，讓醫保基金更安全、醫藥服務更優質。從參保覆蓋到基金監管，每一項舉措都在守護群眾的“健康安全感”。