一、處方審核中的配伍禁忌

1、華法林與維生素K的相互作用

機制：華法林通過抑制維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）發揮抗凝作用。高維生素K攝入（如菠菜、生菜、動物肝臟）會拮抗華法林效果，增加血栓風險。

 - 應對措施：

飲食穩定性：建議患者保持每日維生素K攝入量相對固定，避免突然大量食用綠色蔬菜或維生素K補充劑。

監測INR值：若飲食變動較大，需縮短凝血酶原時間（INR）監測間隔，及時調整劑量。

2、其他常見藥物配伍禁忌

 - 增強華法林作用：

非甾體抗炎藥（阿司匹林、布洛芬）：增加出血風險。

抗生素（甲硝唑、頭孢哌酮）：抑制腸道菌群合成維生素K，增強抗凝效果。

胺碘酮：顯著延長華法林代謝半衰期，需減少華法林劑量。

 - 減弱華法林作用：

利福平、苯巴比妥：誘導肝酶加速華法林代謝，需增加劑量。

維生素K補充劑：直接拮抗抗凝作用。

二、用藥時間與劑型的注意事項

1、時間依賴性用藥

 - 空腹服用：

阿侖膦酸鈉：早餐前至少30分鐘空腹服用，避免與食物同服影響吸收。

左甲狀腺素：晨起空腹服用，避免與鈣劑、鐵劑間隔<4小時。

 - 餐后服用：

非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉）：減少胃腸道刺激。

脂溶性維生素（維生素A/D/E/K）：餐后服用促進吸收。

2、特殊劑型處理

 - 不可掰開/嚼碎：

腸溶片（如阿司匹林腸溶片）：避免胃酸破壞包膜，降低胃黏膜損傷風險。

緩釋/控釋制劑（如硝苯地平控釋片）：破壞結構會導致藥物突釋，引發低血壓。

三、飲食注意事項

1、影響藥效的飲食禁忌

 - 酒精：

與甲硝唑、頭孢類聯用引發雙硫侖反應，與華法林聯用增加出血風險。

西柚/葡萄柚汁：

抑制CYP3A4酶，升高胺碘酮、非洛地平等藥物血藥濃度，增加毒性。

 - 咖啡因：

加速某些藥物代謝（如氯丙嗪），降低療效。

2、營養素與藥物的相互作用

 - 鈣劑/奶制品：

與四環素、喹諾酮類抗生素結合，形成螯合物降低吸收。

 - 高纖維食物：

減少地高辛、左旋多巴等藥物的吸收，需間隔2小時服用。

四、用藥交代的其他關鍵點

 - 保存條件：

冷藏（2-8℃）：胰島素、雙歧桿菌活菌制劑。

避光：硝酸甘油、維生素C。

 - 飲水要求：

多飲水：磺胺類藥物（預防結晶尿）、抗痛風藥（促進尿酸排泄）。

少飲水：止咳糖漿（延長黏膜保護作用）。

 - 特殊人群：

孕婦/哺乳期：華法林致畸風險高，妊娠期禁用；哺乳期需監測嬰兒出血傾向。

五、總結與建議

處方審核重點：關注藥物相互作用（尤其是抗凝藥、抗生素、心血管藥物），結合患者飲食與生活習慣調整方案。

患者教育：強調飲食穩定性、用藥依從性及出血/血栓癥狀識別（如黑便、頭暈），定期監測INR。