2025年7月，國家醫保局內部政策吹風會上流出了一則關于“商保創新藥目錄”試點工作的通報。這項看似針對創新藥的支付補充機制，實則悄然劃出了一條全新的行業分水嶺，為藥店行業帶來了新的機遇與挑戰。

一、商保目錄誕生的背景

醫保控費壓力持續加大，藥品集中帶量采購使得價格被壓縮到極低水平，許多具有療效優勢的中高價新藥在進入醫保時屢屢受阻。與此同時，商業健康險市場迅速擴容，2024年全國健康險原保險保費收入已突破9300億元，同比增長11.8%。一邊是高質量藥品供給被控費擠壓，一邊是有支付能力的患者需求得不到滿足，“商保創新藥目錄”（以下簡稱“商保目錄”）應運而生，成為連接兩端的制度接口。

二、商保目錄的具體情況

第一批納入“商保目錄”的藥品共96種，涵蓋靶向治療、細胞免疫、稀有病藥物與部分癌癥輔助治療用藥。其中超過三成是2022年后剛獲批上市的新分子實體，尚未被納入國家醫保目錄，但已在臨床一線積累了相當的應用數據。與傳統醫保統一支付價格不同，該目錄開放了“區域談判定價”機制，允許地方平臺根據市場競爭態勢、藥企讓利空間、患者負擔能力等因素靈活設定報銷比例和自付區間，打破了藥品支付“同城同價”的邏輯。

北京、上海、廣州三地已率先與主流保險公司啟動接口打通，廣州地區在試點啟動當月就完成了第一批目錄藥品在頭部連鎖藥房的落地銷售。部分藥企與藥店平臺簽署“商保直付協議”，實現了醫保目錄外藥品的實時理賠和價格展示。藥店終端的藥品標簽也悄然更新，出現了“商保合作藥”字樣，后附目錄編號和平臺結算接口二維碼。

三、藥店面臨的困境與商保目錄帶來的轉機

從2018年開始，隨著國家醫保控費逐步推進，各地藥店對醫保支付的依賴日益加深，在一些省份，醫保結算占藥店銷售總額的比重一度逼近70%。這種依賴導致藥店陷入“沉沒式經營”，大量藥店為了保住醫保業務，壓縮品類結構，聚焦目錄內高頻老藥，而這些藥的毛利早已被壓縮到10%甚至更低，利潤少、品類固化、服務鏈條難以延伸成為傳統藥店的現實困局。

而創新藥由于醫保目錄更新有限、準入程序復雜，即使納入醫保，報銷比例和地區適用范圍也常受限制，在藥店渠道難以銷售。商保目錄的出現，為藥店帶來了新的希望。它讓線下零售藥店第一次能在醫保體系之外，開辟一套透明可控、可交易可評價的藥品支付系統，不用申請醫保定點，不需對賬等待，資金清結算可在數日內完成，盈利模型也不再完全被醫保控價邏輯擠壓，對于處在“高運營成本—低毛利壓榨”困境中的藥店來說，是一次結構性緩沖。

四、商保目錄推進中的問題與挑戰

然而，商保目錄的推進并非一帆風順。截至2024年底，商業健康險對創新藥品的整體支付覆蓋比例仍不到6.3%，且集中在少數城市、高凈值人群和頭部保險公司之間。藥店在技術與流程層面存在落差，很多藥店未建立與保險公司直連的系統，顧客買藥需“先自費、后理賠”，流程復雜，藥店也難以掌握各類保險方案的實時結算政策。同時，消費者對“商保能在藥店用”的概念幾乎一無所知，藥店也不敢貿然擴大商保藥品的備貨規模，形成了“雞生蛋”的困局。

五、藥店的應對策略與未來展望

盡管面臨諸多問題，但部分頭部城市的試點已經跑出樣本。在上海、廣州等地，部分連鎖藥房與特定商業健康險達成協議，實現藥品支付直連、實時理賠，2025年上半年創新藥銷售同比增長32.4%，其中商保直付占比接近40%。

對于大多數藥店來說，要讓商保目錄變得“好用”，需要從多個方面入手。首先，要與商保機構建立更緊密、更高頻的合作機制，對接數據、串聯理賠流程。其次，要分享用藥數據，為商保機構評估目錄準入提供依據。最后，要落實到顧客身上，通過支付端的再設計，構建“理性奢侈”的消費邏輯，鎖定高凈值患者人群。

“商保合作藥”為藥店帶來了新的機遇，但要真正實現突破，還需要藥店在服務力、數據力、系統力等方面不斷提升。只有將商保藥變成一個可以信賴的購買決策，藥店才能在此輪變局中拔得頭籌。