今年3月啟動的全國醫保基金專項整治行動即將進入第二階段——8月起，針對藥品領域欺詐騙保的專項核查將全面展開，結合“四不兩直”突襲檢查與智能監管技術，重點打擊串換藥品、空刷醫保憑證等違規行為。同時，隨著92個智能監管試點地區與359家試點機構落地，醫保基金監管正從“人工審核”邁向“智能防控”新時代。

一、第二階段檢查重點：聚焦定點藥店六大違規行為

作為專項檢查的核心對象，定點藥店的以下行為將成為嚴查重點：

 - 串換商品：將醫保不予支付的保健品、日用品等串換成醫保藥品刷卡結算；

 - 空刷盜刷：無實際購藥時為參保人刷卡套現，或盜用他人醫保憑證結算；

 - 偽造憑證：編造醫保藥品進銷存票據、賬目，或偽造處方、費用清單；

 - 違規結算：為非定點藥店、終止醫保協議的機構代刷醫保費用；

 - 藥品追溯異常：利用“回流藥”（已結算藥品二次銷售）套取醫保基金；

 - 其他欺詐騙保行為：如超范圍銷售醫保藥品、虛增藥品數量等。

二、檢查方式：“四不兩直”突襲，數據與現場核查結合

第二階段專項核查將采用“四不兩直”方式（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場），確保檢查“突襲性”：

 - 隨機調取醫保結算系統數據，比對藥品追溯碼信息，篩查“重復結算”“異常流向”等疑點；

 - 現場核對藥品實物與銷售記錄，抽取病案、票據等物證，核實進銷存是否一致；

 - 結合參保人購藥記錄，追蹤異常消費行為（如短期內高頻購藥、超劑量購藥等）。

三、違規后果：從嚴處罰，全額追繳+高額罰款+資格吊銷

一旦查實違規，處罰力度顯著升級：

 - 經濟處罰：全額追繳違規醫保基金，并處2-5倍罰款；

 - 資格處理：情節嚴重的藥店將被暫停醫保資格，甚至吊銷《藥品經營許可證》和醫保定點資格；

 - 責任追究：涉事醫療機構、醫保經辦機構相關責任人將面臨行政處分，涉嫌犯罪的移交司法機關，追究刑事責任。

四、上半年成果：檢查33.5萬家機構，追回基金161.3億元

專項整治第一階段已取得顯著成效：

 - 1-6月全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元；

 - 開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，檢查定點醫藥機構2314家，全部采用“四不兩直”方式；

 - 依托藥品追溯碼篩查異常線索，曝光多起“回流藥”倒賣案例，推動“買藥先驗碼”成為共識（每日約500萬人次通過追溯碼驗真維權）。

五、智能監管時代來臨：92個試點地區+359家機構落地

7月23日，國家醫保局公布智能監管改革試點名單，標志著監管技術全面升級：

 - 試點范圍：覆蓋全國31個省（區、市），包括92個試點地區、359家定點醫藥機構（含65家零售終端），其中天津、河北、山東等7省份實現“全省域試點”；

 - 監管核心：通過大數據、人工智能構建“規則庫”“知識庫”，對醫保目錄匹配、處方審核、進銷存管理、報銷流程進行全流程實時監控，事前提醒違規風險；

 - 行業影響：推動藥店從“被動合規”轉向“主動合規”，未來3-5年試點經驗將全國推廣，加速淘汰違規主體，倒逼行業以專業服務（如用藥咨詢、慢病管理）重塑價值。

從藥品追溯碼的全面應用到智能監管的落地，醫保基金監管正形成“技術+制度”的雙重防線。這場專項檢查不僅是對違規行為的震懾，更將推動醫藥零售行業在合規軌道上健康發展，最終實現醫保基金安全與群眾用藥權益的“雙重保障”。